* 1.
Question - Required -
1. Qu'est-ce qui vous a motivé à soutenir notre cause la première fois que vous avez fait un don à la Société Alzheimer? Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent.
2.
Question - Not Required -
Autre
(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)
* 3.
Question - Required -
2. Si quelqu'un que vous connaissez est atteint d'un trouble neurocognitif, quelle est votre relation avec cette personne?
Père, mère
Grand-père, grand-mère
Mari, femme/conjoint, conjointe
Ami(e)
Autre
Aucun
Préfère ne pas le dire
4.
Question - Not Required -
Autre
(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)
5.
Question - Not Required -
3. Votre histoire nous intéresse. Si cela ne vous rend pas mal à l'aise de nous en faire part, nous aimerions savoir quelles ont été les répercussions de la maladie d'Alzheimer ou d'un autre trouble
neurocognitif sur votre vie personnelle
* 6.
Question - Required -
4. Avez-vous déjà utilisé, vous ou une personne que vous connaissez,
les services de la Société Alzheimer?
Oui
Non
5. Sur une échelle de 1 à 5, dans quelle mesure êtes-vous d’accord (ou non) avec chacune des affirmations suivantes?
* 7.
Question - Required -
La Société Alzheimer est en haut de ma liste de dons de bienfaisance
1 Tout à fait en désaccord 2 Plutôt en désaccord 3 Ni d'accord, ni en désaccord 4 Plutôt d'accord 5 Tout à fait d'accord
* 8.
Question - Required -
Je comprends comment mon soutien contribue au mieux-être des personnes touchées
1 Tout à fait en désaccord 2 Plutôt en désaccord 3 Ni d'accord, ni en désaccord 4 Plutôt d'accord 5 Tout à fait d'accord
6. Beaucoup de nos donateurs veulent découvrir d’autres façons de donner. Veuillez indiquer, dans la liste ci-dessous, ce qui vous intéresse ou s’applique à vous, le cas échéant :
* 9.
Question - Required -
Don mensuel soutenir de manière fiable le financement des programmes de recherche et de soutien.
J'aimerais devenir un donateur mensuel
Je fais déjà un don mensuel, mais je suis disposé à augmenter ma contribution mensuelle
Je ne suis pas intéressé à devenir un donateur mensuel pour le moment.
* 10.
Question - Required -
Don testamentaire - pour générer des retombées durables sur les générations futures.
J'aimerais inclure la Société Alzheimer dans mon testament
J'ai déjà inclus la Société Alzheimer dans mon testament
Pour l'instant, je ne suis pas intéressé à faire un don à la Société Alzheimer dans mon testament
* 11.
Question - Required -
Don important vous pouvez contribuer au mieux-être des personnes atteintes d'un trouble neurocognitif.
J'aimerais faire un don de 5 000 $ ou plus
Je ne veux pas faire de don important pour le moment
7. Parlez-nous un peu de vous.
* 12.
Question - Required -
Tranche d'âge:
Moins de 40 ans
40-55
56-65
66-75
Plus de 75 ans
Préfère ne pas le dire
* 13.
Question - Required -
Votre situation familiale. Cochez toutes les cases qui s'appliquent :
14.
Question - Not Required -
8. Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous dire?
15.
Enquette soumise par :
Si vous avez des questions au sujet de cette enquête, veuillez communiquer avec Jeanelle Bertheau au 1 800 616-8816, poste 2953, ou par courriel à jbertheau@alzheimer.ca .
Toute votre information restera entièrement confidentielle et ne sera pas divulguée publiquement sans votre consentement.
